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Trapianto di fegato

Patologie per le quali si esegue il trapianto di fegato

Il trapianto del fegato è la sostituzione del proprio fegato (nativo) malato, con un nuovo fegato. Tale fegato nuovo può essere intero o parziale e può essere ottenuto da un donatore cadavere o vivente.

Il primo trapianto di fegato nell’uomo è stato effettuato nel 1963 dal Prof. Thomas Starzl in Colorado (USA) ma è solo in seguito dell’introduzione nella pratica clinica, all’inizio degli anni ‘80 della Ciclosporina come nuovo farmaco immunosoppressore che i trapianti di fegato hanno avuto un significativo incremento e soprattutto un significativo successo medico-chirurgico.

Oggi il trapianto di fegato, dopo quasi cinquanta anni dai suoi primi pionieristici passi, ha raggiunto risultati tali da essere considerato il trattamento di elezione per numerose patologie acute o croniche del fegato non suscettibili di terapia medica o chirurgica alternativa. Le più comuni indicazioni al trapianto del fegato sono le cirrosi virali, l’epatocarcinoma, le cirrosi alcoliche, le malattie colestatiche e le malattie metaboliche, vediamole insieme.

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Cirrosi epatica virale

HCV: Oggi la cirrosi epatica HCV-relata è sicuramente la più comune causa per il trapianto del fegato. I pazienti che contraggono l’epatite C hanno un elevato rischio di sviluppare una cirrosi e di aver bisogno dopo 20 anni di malattia del trapianto del fegato; l’abuso alcolico sembra accelerare tale processo. Inoltre i pazienti con cirrosi virale presentano un elevato rischio di sviluppare un epatocarcinoma (HCC). La recente introduzione di farmaci antivirali per l’epatite C sta rivoluzionando la storia clinica di tale malattia e riducendo il numero di trapianti del fegato per tale causa.

HBV: il virus “difettivo” delta può determinare l’insorgenza di epatite unicamente in presenza di una concomitante o di una pregressa infezione da HBV.

HDV: L’approccio all’epatocarcinoma è multidisciplinare in quanto il trattamento dipendente dallo stadio del tumore, dal grado di compromissione epatica e dalle condizioni generali del paziente. Sulla base di questi parametri viene scelto il trattamento più indicato. Lo scopo è definire un percorso terapeutico personalizzato.

Epatite autoimmune: Questa patologia, la cui causa è sconosciuta colpisce principalmente le donne e consiste in una progressiva infiammazione e fibrosi del fegato, fino alla cirrosi. La terapia con corticosteroidi può consentire la remissione clinica dalla malattia fino all’80% dei pazienti, prolungando la sopravvivenza a breve e a lungo termine. Tuttavia alcuni pazienti sviluppano ipertensione portale ed insufficienza epatica: in tali casi il trapianto di fegato rappresenta l’unica terapia applicabile.

CIRROSI ALCOOLICA: La cirrosi secondaria ad abuso alcolico rappresenta oggi la seconda causa di trapianto del fegato sia in Europa che negli USA. Tale problematica causa innumerevoli decessi. L’astinenza rappresenta l’unica terapia efficace per molti pazienti, ed anche in quelli nei quali già si è sviluppata cirrosi epatica. Le controversie riguardanti la cirrosi alcoolica come indicazione al trapianto di fegato sono rivolte alla durata dell’astinenza pre-trapianto ed al rischio di ricaduta nella dipendenza alcolica. Molti Centri trapianto considerano come essenziale per l’inserimento in lista del paziente un suo periodo di astinenza pari almeno a 6 mesi. Allo stesso tempo la prevenzione delle ricadute deve rappresentare un approccio multidisciplinare, tramite l’aiuto di specialisti psichiatri e psicologici.

Malattie colestatica dell’adulto:

Varie patologie su base colestatica sono correlate all’insorgenza di insufficienza epatica cronica.

CBP: la cirrosi biliare primitiva è una rara patologia che coinvolge prevalentemente le donne tra i 40 e i 70 anni. Le cause del suo sviluppo sono tuttora sconosciute. La terapia con acido ursodeossicolico ha determinato in questi pazienti una riduzione della sintomatologia ed una dilazione del momento del trapianto (24): tuttavia quest’ultimo rappresenta l’unica terapia curativa per questa patologia.

CBS: La cirrosi biliare secondaria costituisce un disordine di causa multifattoriale coinvolgente sia le vie biliari intraepatiche che quelle extraepatiche, e determinante una loro progressiva infiammazione e stenotizzazione. Le cause riconosciute di tale malattia sono molteplici, e tra esse bisogna ricordare le stenosi post-chirurgiche, le calcolosi delle vie biliari, l’atresia delle vie biliari, la fibrosi cistica.

Colangite sclerosante primitiva: Insorge comunemente in giovani uomini, il 70-75% dei quali affetto da una malattia infiammatoria intestinale (più comunemente una rettocolite ulcerosa) . L’uso dell’acido ursodesossicolico determina un miglioramento clinico senza però modifiche a carico dei tassi di sopravvivenza. Tali pazienti vanno incontro ad insufficienza epatica solitamente in circa 10 anni e il trapianto rappresenta l’unica terapia efficace.

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Cirrosi dismetaboliche

La cirrosi dismentabolica rappresenta oggi, sempre di più, una quota significativa di tutte le cause di cirrosi che sfociano in trapianto del fegato. Definita anche “NASH” (non-alcoholic steato-hepatitis), tale patologia che rappresenta una variante della NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) o “steatosi epatica” ed insorge in pazienti obesi, ipertesi, affetti da DM di tipo II e da dislipidemia. Lo stile di vita occidentale sembra rappresentare, nel suo insieme, la causa principale di tale patologia, ed un suo futuro incremento sembra oggi inevitabile. Tale forma presenta elevati tassi di evoluzione in Epatocarcinoma il quale può insorgere anche in stadi precoci di malattia.

Patologia tumorale

HCC: Il carcinoma epatocellulare rappresenta il quinto tumore maligno in tutto il mondo ed il primo per quanto riguarda il fegato. I fattori di rischio che concorrono al suo sviluppo sono molteplici e comprendono prevalentemente la cirrosi epatica e tutte le cause ad essa correlate (abuso alcolico, HCV, HBV, cirrosi dismetabolica, emocromatosi, CBP o CBS) . Il trapianto del fegato nel trattamento dell’ HCC è ai giorni d’ oggi, in pazienti ben selezionati e con estensione tumorale che rientra in determinati criteri, il gold-standard terapeutico.

Protocolli sperimentali in pazienti oncologici: esistono attualmente in Italia (2022) due protocolli sperimentali di trapianto del fegato in pazienti con metastasi epatiche da tumore del fegato e uno in pazienti affetti da tumore di Klatskin.

La Donazione

Nonostante i progressi della ricerca in ambito delle biotecnologie per la realizzazione di organi artificiali ed il recente diffondersi della cultura della donazione da vivente per alcuni organi (fegato, rene, midollo osseo) il donatore cadavere rimane la principale fonte di organi per trapianto. La cultura della donazione d’organi si è progressivamente diffusa negli ultimi vent’anni sia tra l’opinione pubblica che in ambito medico.

Il donatore cadavere, si possono distinguere due principali tipi di donatore cadavere:

Il donatore a cuore battente (DBD) è un paziente deceduto senza arresto cardiaco (heart-beating donor ) che dona tutti gli organi dopo l’arresto indotto del cuore (cuore, polmoni, fegato, reni, pancreas). É il caso più frequente dei pazienti in morte cerebrale le cui funzioni cardiorespiratorie vengono mantenute artificialmente.
Il donatore a cuore non battente (DCD) è un paziente deceduto con arresto cardiaco (non heart-beating donor) che dona organi non immediatamente compromessi dall’arresto spontaneo del cuore (es. fegato, rene o, più frequentemente cornee).